多職種向けお問合せフォームお電話の場合は サンコーファーマシー本社(サンコー和漢薬局) 0883-53-2375 までご連絡下さい。この番号から確認のために担当者よりご連絡いたします。個人情報の安全性とプライバシーの保護には十分に配慮しております。詳しくは【個人情報保護方針】をご覧ください。 依頼者様の【基本情報】依頼者名(団体名) ※必須ご担当者名 ※必須郵便番号(半角数字) 都道府県 ※必須 選択してください 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 新潟県 長野県 山梨県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 茨城県 栃木県 群馬県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 ※必須番地・マンション名等お電話番号 ※必須(半角数字) FAX番号(半角数字) ご担当者の携帯番号ご連絡可能なEメールアドレス※半角英数字で入力 【ご依頼内容】 ※1つ選択ご依頼内容の選択 ※必須お薬に関する相談居宅療養管理指導依頼その他 ※次の項目にて該当のことがありましたらチェックや、自由記入欄へご記載ください。入力必須の項目はありません。 A. お薬(医療医薬品、処方箋薬)でお気づきの点:お薬に関する問題明らかな残薬がある飲み忘れや間違いなど管理の問題がある副作用の疑いがある不安や疑問、理解不足があるその他(自由記述) B. 利用者の状況について:利用者の状況複数医療機関を受診している複数の薬局から調剤を受けている6種類以上の内服薬を飲んでいる市販薬やサプリメントを飲んでいる状況確認ができていないその他(自由記述) C. 薬剤師へ期待するサポートについて:サポート内容残薬調整服薬指導対応の相談その他(自由記述) サンコーファーマシーグループの 各店舗はこちら(クリック)徳島県内では 美馬市、阿波市、つるぎ町、東みよし町、三好市、板野町 にて保険薬局を展開しております。本社:徳島県美馬市脇町大字脇町714番地1TEL:0883-53-2375 / FAX: 0883-53-2376画像認証 ※必須送信前の確認へ