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お電話の場合は  サンコー和漢薬局 0883-53-2375 管理栄養士までご連絡下さい。この番号から確認のためにサンコー薬局管理栄養士からご連絡いたします。個人情報の安全性とプライバシーの保護には十分に配慮しております。詳しくは【個人情報保護方針】をご覧ください。
 
 
認定栄養ケア・ステーション サンコー 宛
徳島県美馬市脇町大字脇町714番地1
TEL:0883-53-2375 / FAX: 0883-53-2376
 
栄養食事指導指示書
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下記のフォームの入力、または添付ファイルでの送付を承ります。
 
※必須の項目のご入力をお願いいたします。
 
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患者様の基本情報
患者様ご氏名 ※必須
フリガナ ※必須
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お電話番号 ※必須
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郵便番号
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都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・マンション名等 ※必須
担当ケアマネージャ
通所・入所施設
 
治療状況
診断名 ※必須
主な治療薬 ※必須
身体所見:身長 ※必須
(半角数字)
cm
体重 ※必須
(半角数字)
kg
体重の状況 ※必須
検査所見:採血日
  
血圧
mmHg
総蛋白
g/dl
Alb
g/dl
Hb
g/dl
Na
g/dl
T-cho
mg/dl
HDL-cho
mg/dl
LDL-cho
mg/dl
TG
mg/dl
CRP
mg/dl
BUN
mg/dl
Cr
mg/dl
K
mEq/dl
血糖値
mg/dl
HnA1c
%
 
栄養管理指示
管理・観察を要する項目 ※必須
その他の詳細
方針・目標 ※必須
留意事項
エネルギー
kcal
たんぱく質
g
脂質
g
塩分
g
水分
ml
その他
特別食の選択 ※必須
アレルギー有無 ※必須
アレルゲン
 
病院・診療所の情報
住所 ※必須
電話番号 ※必須
(半角数字)
FAX番号 ※必須
(半角数字)
貴院名 ※必須
医師のお名前 ※必須
 
その他
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