お電話の場合は サンコー和漢薬局 0883-53-2375 管理栄養士までご連絡下さい。この番号から確認のためにサンコー薬局管理栄養士からご連絡いたします。個人情報の安全性とプライバシーの保護には十分に配慮しております。詳しくは【個人情報保護方針】をご覧ください。 認定栄養ケア・ステーション サンコー 宛 徳島県美馬市脇町大字脇町714番地1 TEL:0883-53-2375 / FAX: 0883-53-2376 委託業務依頼書 ---------- 下記のフォームの入力、または添付ファイルでの送付を承ります。 添付ファイルでの送付の場合はこちら(クリック) ※必須の項目のご入力をお願いいたします。 ----------- 依頼者様の【基本情報】 依頼者名(団体名) ※必須ご担当者名 ※必須郵便番号(半角数字) 都道府県 ※必須 選択してください 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 新潟県 長野県 山梨県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 茨城県 栃木県 群馬県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 ※必須番地・マンション名等 ※必須お電話番号 ※必須(半角数字) FAX番号 ※必須(半角数字) ご担当者の携帯番号ご連絡可能なEメールアドレス※半角英数字で入力 【依頼内容】 ※①から⑥1つ選択 依頼業務の選択 ※必須①講演・講座などの講師②イベント③調理指導・実習④献立作成・メニュー開発⑤栄養価計算⑥その他 ※①から⑥の選択した項目で記入してください。入力が必須の項目はありません。 ①「講演・講座などの講師」を依頼: テーマ ②「イベント」を依頼: イベントの内容栄養食事相談ブース出展その他その他の内容 ③「調理指導・実習」を依頼: テーマ ④「献立作成・メニュー開発」を依頼: 内容常食治療食行事食(特別食)おやつ対象個人集団年齢や年代性別や男女比アレルギー服薬中のお薬 ⑤「栄養価計算」を依頼: 依頼単位1品1食1日分1週間分その他その他の内容 ①から⑥共通項目 予定人数管理栄養士の派遣依頼人数依頼日時等 実施予定場所 会場への車について可不可(駐車場が無い)条件1:講演料条件2:時給・日給条件3:交通費 ⑥その他 ⑥その他の内容、または補足事項 画像認証 ※必須送信前の確認へ