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お電話の場合は  サンコー和漢薬局 0883-53-2375 管理栄養士までご連絡下さい。この番号から確認のためにサンコー薬局管理栄養士からご連絡いたします。個人情報の安全性とプライバシーの保護には十分に配慮しております。詳しくは【個人情報保護方針】をご覧ください。
 
 
認定栄養ケア・ステーション サンコー 宛
徳島県美馬市脇町大字脇町714番地1
TEL:0883-53-2375 / FAX: 0883-53-2376
 
委託業務依頼書
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下記のフォームの入力、または添付ファイルでの送付を承ります。
 
※必須の項目のご入力をお願いいたします。
 
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依頼者様の【基本情報】
依頼者名(団体名) ※必須
ご担当者名 ※必須
郵便番号
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都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・マンション名等 ※必須
お電話番号 ※必須
(半角数字)
FAX番号 ※必須
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ご担当者の携帯番号
ご連絡可能なEメールアドレス


※半角英数字で入力
 
【依頼内容】 ※①から⑥1つ選択
依頼業務の選択 ※必須
 
※①から⑥の選択した項目で記入してください。入力が必須の項目はありません。
 
 
①「講演・講座などの講師」を依頼:
テーマ
 
②「イベント」を依頼:
イベントの内容
その他の内容
 
③「調理指導・実習」を依頼:
テーマ
 
④「献立作成・メニュー開発」を依頼:
内容
対象
年齢や年代
性別や男女比
アレルギー
服薬中のお薬
 
⑤「栄養価計算」を依頼:
依頼単位
その他の内容
 
①から⑥共通項目
予定人数
管理栄養士の派遣依頼人数
依頼日時等
実施予定場所
会場への車について
条件1:講演料
条件2:時給・日給
条件3:交通費
 
⑥その他
⑥その他の内容、または補足事項
画像認証 ※必須
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