お電話の場合は サンコー和漢薬局 0883-53-2375 管理栄養士までご連絡下さい。この番号から確認のためにサンコー薬局管理栄養士からご連絡いたします。個人情報の安全性とプライバシーの保護には十分に配慮しております。詳しくは【個人情報保護方針】をご覧ください。 認定栄養ケア・ステーション サンコー 宛徳島県美馬市脇町大字脇町714番地1TEL:0883-53-2375 / FAX: 0883-53-2376 委託業務依頼書 ----------下記のフォームの入力、または添付ファイルでの送付を承ります。添付ファイルでの送付の場合はこちら(クリック) ※必須の項目のご入力をお願いいたします。 ----------- 依頼者様の【基本情報】 依頼者名(団体名)※必須 ご担当者名※必須 郵便番号(半角数字) 都道府県※必須 選択してください北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県新潟県長野県山梨県東京都神奈川県千葉県埼玉県茨城県栃木県群馬県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村※必須 番地・マンション名等※必須 お電話番号※必須(半角数字) FAX番号※必須(半角数字) ご担当者の携帯番号 ご連絡可能なEメールアドレス ※半角英数字で入力 【依頼内容】 ※①から⑥1つ選択 依頼業務の選択※必須 ①講演・講座などの講師②イベント③調理指導・実習④献立作成・メニュー開発⑤栄養価計算⑥その他 ※①から⑥の選択した項目で記入してください。入力が必須の項目はありません。 ①「講演・講座などの講師」を依頼: テーマ ②「イベント」を依頼: イベントの内容 栄養食事相談ブース出展その他 その他の内容 ③「調理指導・実習」を依頼: テーマ ④「献立作成・メニュー開発」を依頼: 内容 常食治療食行事食(特別食)おやつ 対象 個人集団 年齢や年代 性別や男女比 アレルギー 服薬中のお薬 ⑤「栄養価計算」を依頼: 依頼単位 1品1食1日分1週間分その他 その他の内容 ①から⑥共通項目 予定人数 管理栄養士の派遣依頼人数 依頼日時等 実施予定場所 会場への車について 可不可(駐車場が無い) 条件1:講演料 条件2:時給・日給 条件3:交通費 ⑥その他 ⑥その他の内容、または補足事項 画像認証※必須 送信前の確認へ