お電話の場合は サンコー和漢薬局 0883-53-2375 管理栄養士までご連絡下さい。この番号から確認のためにサンコー薬局管理栄養士からご連絡いたします。個人情報の安全性とプライバシーの保護には十分に配慮しております。詳しくは【個人情報保護方針】をご覧ください。 認定栄養ケア・ステーション サンコー 宛徳島県美馬市脇町大字脇町７１４番地１TEL：0883-53-2375 / FAX： 0883-53-2376 栄養食事指導指示書 ----------下記のフォームの入力、または添付ファイルでの送付を承ります。添付ファイルでの送付の場合はこちら（クリック） ※必須の項目のご入力をお願いいたします。 ----------- 患者様の基本情報 患者様ご氏名※必須 様 フリガナ※必須(全角カタカナ) 性別 女性男性 生年月日※必須 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 ご年齢(半角数字) 歳 お電話番号※必須(半角数字) 郵便番号(半角数字) 都道府県※必須 選択してください北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県新潟県長野県山梨県東京都神奈川県千葉県埼玉県茨城県栃木県群馬県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村※必須 番地・マンション名等※必須 担当ケアマネージャ 通所・入所施設 治療状況 診断名※必須 主な治療薬※必須 身体所見：身長※必須(半角数字) cm 体重※必須(半角数字) kg 体重の状況※必須 検査所見：採血日 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 血圧 mmHg 総蛋白 g/dl Alb g/dl Hb g/dl Na g/dl T-cho mg/dl HDL-cho mg/dl LDL-cho mg/dl TG mg/dl CRP mg/dl BUN mg/dl Cr mg/dl K mEq/dl 血糖値 mg/dl HnA1c % 栄養管理指示 管理・観察を要する項目※必須 体重の変動低栄養状態摂食・嚥下機能脱水尿量排便消化器疾患褥瘡浮腫服薬糖尿病腎疾患肝疾患血圧心疾患脂質異常症貧血症肥満症消化器術後の経過静脈・経腸栄養療法等の投与モニタリングその他 その他の詳細 方針・目標※必須 留意事項 エネルギー kcal たんぱく質 g 脂質 g 塩分 g 水分 ml その他 特別食の選択※必須 腎臓食（腎疾患）肝臓食糖尿食胃潰瘍食貧血食膵臓食脂質異常症食減塩食（心臓血圧）痛風食てんかん食先天性代謝異常症 アレルギー有無※必須 有り無し アレルゲン 病院・診療所の情報 住所※必須 電話番号※必須(半角数字) FAX番号※必須(半角数字) 貴院名※必須 医師のお名前※必須 その他 ご連絡可能なEメールアドレス ※半角英数字で入力 画像認証※必須 送信前の確認へ
